Zdravljenje depresij starejših

Treatment of depression in elderly

Blanka Kores Plesničar

Izvleček

Pri večina depresivnih epizod je potrebno medikamentozno zdravljenje, ne glede na to, v kateri starostni skupini se pojavljajo. Glavni pogoj za uvedbo le-tega je pravilna diagnoza ob sočasnem upoštevanju bolnikovih demografskih karakteristik in njegovega somatskega stanja. To pa je pogosto prva visoka stopnica v celotnem procesu zdravljenja, saj se depresivne motnje lahko komorbidno ali kosimptomatsko prekrivajo z drugimi psihičnimi motnjami ali pa so prepletene s somatskimi obolenji.

Le pravilno izbrano antidepresivno zdravljenje zadosti kriterijem dobrega zdravljenja (zmanjšanje simptomov in znakov depresije, zmanjšanje nevarnosti ponovitve motnje, boljša kvaliteta življenja, zmanjšanje morbiditete in mortalitete ter znižanje stroškov zdravljenja).

Antidepresivna zdravila imajo dokaj podobno klinično učinkovitost, zato je pri izbiri antidepresivne terapije starostnikov vedno prvi in odločilni profil stranskih učinkov teh zdravil. Starostniki so nanje še posebno občutljivi, nas pa pogosto zavedejo, da jih pripišemo poslabšanju osnovne motnje. Podobno velja tudi za višino odmerkov antidepresivnih zdravil in njihovega višanja oz. prilagajanja. Polifarmacija pri starostnikih je velikokrat omenjena, a žal premalo upoštevana.

Abstract

Most depressive episodes require pharmacological treatment, regardless of the age group. Principal requirement to begin with this treatment is a correct diagnosis and consideration of patient's demographic characteristics and his/hers physical status. However, this might prove to be quite a big step in the whole treatment process since depressive disorders can appear co-morbidly or co-symptomatically with other mental disorders, or they can be interwoven with somatic illnesses.

Only the correct choice of antidepressive treatment can meet the criteria of good treatment (reduced symptoms and signs of depression, reduced risk of recurrence, increased quality of life, reduced morbidity and mortality and reduced costs of treatment).

Clinical efficacy of various antidepressive agents is quite comparable, therefore the first and deciding factor in chosing antidepressive treatment for the elderly is their side effects profile, namely, the elderly are particularly sensitive to these side effects. Sometimes we can be misled to ascribe them to the deterioration of the primary condition. The same goes also for the dosage of antidepressive agents, i.e. increasing and/or adapting the doses. Polipharmacy in the elderly is frequently mentioned but it is not given enough consideration.

Poslušati o zdravljenju depresij pomeni to tudi slišati, pa čeprav večkrat.

Najbolj žalostno dejstvo pri depresiji je, da je večina trpljenja, ki se zaradi nje pojavlja, nepotrebnega.

Posebno past predstavlja terapevtski nihilizem pri starejših bolnikih s somatskimi boleznimi in sočasno prisotno depresijo.

Večina depresivnih epizod terja medikamentozno zdravljenje, ne glede na to, v kateri starostni skupini se pojavljajo. To pogosto velja tudi za blažje in reaktivne depresije, saj negativno vplivajo na kvaliteto življenja in so lahko, predvsem pri starostnikih, povezane z nevarnostjo komorbidnih somatskih obolenj, ki lahko povečajo občutljivost bolnikov za stranske učinke antidepresivov, vendar je ne glede na to tudi te depresije nujno zdraviti. Depresije pri starostnikih ne smemo poimenovati "normalno staranje"; neprepoznavanje in nezdravljenje depresije je v populaciji starostnikov največje. Med starejšimi je tudi veliko ovdovelih. Številni izmed njih zaradi tega sicer ne potrebujejo antidepresivnega zdravljenja, kljub vsemu pa jih ima ena tretjina v prvem mesecu po partnerjevi smrti znake resne depresivne motnje, polovica teh pa je depresivnih še eno leto po izgubi. Te depresije so odzivne na antidepresivno zdravljenje, seveda ob psihosocialni podpori.

Vsako zdravljenje depresije vključuje:

  • zmanjšanje simptomov depresije,

  • zmanjšanje nevarnosti ponovitve motnje,

  • povečanje kvalitete življenja,

  • zmanjšanje stroškov zdravljenja,

  • zmanjšanje morbiditete in mortalitete.

Pri starejših bolnikih je medikamentozno zdravljenje težavno zaradi:

  • večje občutljivosti za stranske učinke,

  • medicinsko pomembnih stranskih učinkov,

  • neustrezne družinske podpore pri pravilnem jemanju zdravil,

  • sočasnih somatskih obolenj, ki vplivajo na ustrezno odmerjanje antidepresivov,

  • občasnega samozdravljenja z alkoholom, različnimi zelišči in pripravki,

  • pomanjkljivega izobraževanja in informiranja bolnikov in njihovih svojcev o depresiji in njenem zdravljenju,

  • nevarnosti samomora,

  • psihosocialnih težav (negativne življenjske okoliščine, spremembe življenjskih vlog, podaljšanega ali nerazrešenega žalovanja, socialne izolacije).

Izbira antidepresivne terapije

Pri izbiri antidepresivne terapije za starostnike je vodilo profil stranskih učinkov antidepresivnih zdravil in toksični učinki morebitnih prekomernih odmerkov. Ne samo pri somatsko bolnih starostnikih z depresijo, temveč tudi pri somatsko zdravih depresivnih starostnikih je idealno določanje plazemskih koncentracij antidepresivov.

Klasični antidepresivi tricikličnega tipa – TCA (amitriptilin, doksepin, maprotilin, klomipramin) - so tako zaradi svojega farmakodinamičnega kot farmakokinetičnega profila za populacijo starostnikov še posebno neugodni. Zelo pomembno je delovanje tricikličnih antidepresivov na srčno prevodnost in krvni pritisk oz. njihova kardiotoksičnost. Če jih uporabljamo pri bolnikih, ki imajo PR interval daljši 0,2 sekunde ali QTc interval daljši od 0,44 sekunde, lahko povzročajo resne zaplete. Hipotenzija lahko poveča obremenitev srca in poveča nevarnost miokardnega infarkta, lahko pa povzroča tudi padce z vsemi možnimi posledicami (npr. zlom stegnenice). Triciklični antidepresivi poslabšajo spoznavne (kognitivne) sposobnosti (predvsem tisti z izrazitim antiholinergičnim delovanjem, npr. amitriptilin), kar je pri starejših bolnikih še posebno neugodno in nezaželeno. Periferni in osrednji antiholinergični stranski učinki (motnje vida, motnje uriniranja, dezorientacija in delirij) pogosto še dodatno okrnijo vsakodnevne aktivnosti bolnikov. Pomembno je pomisliti tudi na samomorilnost - pri predpisovanju količine tricikličnih antidepresivov je potrebna posebna pozornost.

Selektivni inhibitorji ponovnega privzema serotonina - SSRI antidepresivi (sertralin, fluoksetin, fluvoksamin, citalopram) - imajo zaradi svojega specifičnega delovanja boljši varnostni in toksični profil, kar je zelo velikega pomena pri samomorilni nevarnosti. Prilagajanje odmerkov SSRI antidepresivov običajno ni potrebno. Pomembno je, da ne povzročajo toksičnih kardiovaskularnih stranskih učinkov, pa tudi vpliv na spoznavne (kognitivne) sposobnosti ni tako izrazit. V zdravljenju depresij pri starejših SSRI antidepresive vse pogosteje uporabljamo, vendar moramo paziti na razpolovne čase posameznih SSRI antidepresivov, njihovo sposobnost indukcije jetrnih encimov in možnost povzročanja hipotenzije.

RIMAO oz. reverzibilni inhibitorji monoaminooksidaze, kot je moklobemid, so predstavniki tretje generacije MAOI in se v populaciji starostnikov vse bolj uporabljajo, predvsem zaradi odsotnosti resnih stranskih učinkov.

Uporaba ostalih antidepresivov, kot so antagonisti serotoninskih receptorjev 2 in inhibitorji ponovnega privzema serotonina (trazodon in nefazodon) ter serotonergičnih zdravil (tianeptin), je kljub njihovi dobri uporabnosti nizka, inhibitorjev ponovnega privzema serotonina in noradrenalina - SNRI (venlafaksina in milnaciprana) - ter noradrenergičnih in specifičnih serotoninski inhibitorjev – NaSSI (mirtazepina) pa v Sloveniji še nimamo.

Odmerjanje antidepresivov

Najpomembnejše je, da zdravljenje pričnemo z nizkimi odmerki antidepresivov in jih le počasi višamo. To velja predvsem za TCA, pri SSRI pa odmerkov običajno ni potrebno prilagajati.

Pri starostnikih so običajno potrebni peroralni odmerki v višini 1/3 do 1/2 odmerkov, ki jih uporabljamo pri mlajših odraslih bolnikih. Še vedno ni popolnoma jasno opredeljeno, koliko časa naj posamezniki prejemajo antidepresive. Po mnenju nekaterih je za večino bolnikov potrebno najmanj 8-mesečno zdravljenje, spet drugi pa trdijo, da je vzdrževalno zdravljenje potrebno še eno do dve leti po depresivni epizodi.

Kadar v akutnem zdravljenju izberemo enega izmed antidepresivov, ga običajno uporabljamo tudi v nadaljevalnem oz. profilaktičnem zdravljenju. Izogibati se moramo uporabi terciarnih aminov, predvsem pri bolnikih z demenco. Redno moramo kontrolirati EKG.

Starejše depresivne bolnike moramo dovolj dolgo zdraviti s primernimi antidepresivi v ustreznih odmerkih. Antidepresivni odgovor pri starejših se pogosto pojavi kasneje kot pri mlajših in je zanj potrebno 6 do 12 tednov. Pomemben dejavnik, ki prav tako napoveduje odgovor na zdravljenje je sodelovanje bolnikov v zdravljenju. Obstajajo ocene, da 70% bolnikov izpušča od 25% do 50% odmerkov zdravil. Takšno slabo sodelovanje v zdravljenju povzroča obsežno nihanje plazemskih koncentracij antidepresivov, ki se odraža v slabšem počutju in je napovednik slabega izida zdravljenja.

Součinkovanje antidepresivov z drugimi snovmi

Prav populacija starejših je tista, pri kateri je polipragmazija najpogostejša, TCA pa najpogosteje predpisovana psihiatrična zdravila. Stranski učinki v teh primerih pogosto niso ocenjeni kot to, kar v resnici so, temveč kot poslabšanje ene ali druge osnovne bolezni.

Antiholinergični učinki se okrepijo predvsem ob sočasnem jemanju heterocikličnih TCA z antihistaminiki, antiparkinsoniki in fenotiazini. Zaviralci osrednjega živčnega sistema, predvsem benzodiazepini, lahko povečajo smrtno nevarne učinke prekomernih odmerkov amitriptilina, ne da bi se povečala njegova plazemska raven. Sočasna uporaba amitriptilina in fenotiazinov lahko poviša plazemsko raven amitriptilina tudi za 70%, s tem pa se, predvsem pri starejših, okrepijo stranski učinki.

Starostniki pogosto prejemajo antikoagulanse, antihipertenzive in antiaritmike. TCA zaradi neposrednega ali posrednega delovanja na plazemske amine okrepijo njihove antihipertenzivne učinke, zato naj bi hipertenzijo obvladovali z diuretiki, beta blokatorji in drugimi sodobnejšimi antihipertenzivi. Aditivno součinkovanje z nekaterimi antiaritmiki zavira miokardno kontraktibilnost in poveča možnost kongestivne srčne okvare. Zaradi povzročanja periferne vazodilatacije nastopijo ob kombinaciji z digoksinom nevarne hipotenzivne reakcije.

Pomemben je vpliv SSRI na sistem CYP 450, saj njihov metabolizem zajema različne citokromalne encime, to pa povzroča součinkovanje z zdravili, ki se metabolizirajo preko teh encimskih sistemov (TCA, beta blokatorji, antiaritmiki, antipsihotiki, analgetiki, antikonvulzivi, antihistaminiki, blokatorji kalcijevih kanalov, imunosupresivi, makrolidni antibiotiki, steroidi).

SSRI se eliminirajo preko oksidativnega metabolizma in se v glavnem izločajo preko urina. Zmanjšanje jetrne kapacitete upočasni biotransformacijo zdravil in poveča njihovo akumulacijo, zmanjšanje ledvičnega pretoka pa povzroči akumulacijo polarnih metabolitov.

Populacija starostnikov je tudi tista, ki pogosto prisega na naravna zelišča, vitamine in čaje, zdravniki pa jih po uživanju teh sredstev pogosto pozabijo vprašati, sočasno pa ne pomislijo na možnost, da te snovi tudi delujejo na CYP 450 in povzročajo pomembna součinkovanja z zdravili.

Naringenin, ki je inhibitor encimov 3A3/4, 1A2 in 2A6, je človeški metabolit bioflavonoida naringena, najdemo pa ga v grenivkah, slivah in koruzi ter različnih zeliščnih preparatih. Zdravila, ki se metabolizirajo preko encima 3A3/4, zaradi česar se spremeni njihova koncentracija, so nifedipin, terfenadin, alprazolam, lamotrigin in gabapentin.

Kvercitin je bioflavinoid, ki inhibira 1A2 encim in se nahaja v grenivkah, ječmenovki, kavi, ginkgo bilobi in valerijani; vpliva lahko na razpoloženje in kognicijo. Snovi v teh rastlinah lahko, odvisno od sestave in potentnosti zeliščnega izdelka, zmanjšajo metabolizem substratov 1A2, kot so kafein, teofilin in psihiatrična zdravila haloperidol, klozapin, olanzapin in TCA.

Znani inhibiciji izoencima 2D6 s SSRI in TCA antidepresivi se pridružuje tudi inhibicija tega encima z čilijem in črnim poprom.

Odzivnost na zdravljenje z antidepresivi torej ni odvisna samo od vrste in višine odmerkov antidepresiva, temveč tudi od hrane in zelišč, ki jih ljudje z določenim genotipom zaužijejo.

Zdravnik, ki predpisuje antidepresive, mora bolnika vedno poučiti o stranskih učinkih terapije, saj osveščeni in poučeni bolnik bolje sodeluje v zdravljenju, predvsem v dolgotrajnem. Pri uporabi TCA je potrebno bolniku dati naslednja navodila:

  • suha usta - potrebno je pitje vode, žvečilni gumi brez sladkorja, redno čiščenje zob,

  • zaprtje – uživanje cerealij, zelenjave in sadja,

  • težave z mehurjem – če nastopijo težave pri uriniranju in bolečine ali tanek curek urina, svetujte posvet s strokovnjakom,

  • težave v spolnosti – posvet z zdravnikom,

  • moten vid – običajno je prehodnega značaja, nova očala niso potrebna,

  • vrtoglavica – potrebno je počasno vstajanje s stola ali postelje,

  • zaspanost – pogosto hitro mine; če se bolnik počuti zaspanega ali sediranega ne sme voziti motornih vozil in upravaljati nevarnih strojev.

Navodila ob uporabi SSRI in novih antidepresivov so naslednja:

  • glavobol – običajno preide,

  • siljenje na bruhanje – lahko je prehodno po vsakem odmerku, kasneje izzveni,

  • živčnost in nespečnost – se lahko pojavita v prvih tednih zdravljenja, znižanje odmerkov jih odpravi, sčasoma pa preidejo tudi sami od sebe,

  • agitacija – ko se pojavi prvič ali če traja dalj časa, je potrebno o tem povprašati zdravnika.

Medikamentozna terapija ni edina oblika zdravljenja depresije pri starejših, uporabljamo lahko tudi različne psihoterapevtske tehnike. Pri nas so redki strokovnjaki, ki depresijo zdravijo s priporočenimi tehnikami, kot so vedenjska, kognitivna in interpersonalna psihoterapija. Bolnikom pomagajo tudi elementi iz suportivne psihoterapije, predvsem pa emocionalna podpora, ki vključuje razumevanje, potrpežljivost, pozornost in vzpodbudo. Depresivnega bolnika je potrebno vključiti v pogovor, ga pozorno poslušati, poudarjati realnost in vzbujati upanje. Nikoli ne smemo spregledati niti bežnega omenjanja samomora. Bolnika moramo vzpodbujati k sprehodom, k aktivnostim, vendar ga ne smemo siliti preveč in prezgodaj, saj njegova nezmožnost izpolnjevanja številnih zahtev še poveča občutke krivde.

Zdravljenje depresije pri starejših je težavno in kompleksno. Potrebno je upoštevati bolnikovo starost, njegovo somatsko stanje in fizično kondicijo, opraviti natančno diagnostiko in ga pričeti zdraviti čimprej. Ob tem se je potrebno izogibati polipragmaziji, saj obstajajo številne možnosti součinkovanja antidepresivov, predvsem pri sočasni uporabi tricikličnih antidepresivov in zdravil, ki jih bolnikom v tej starosti dobi najpogosteje predpisujemo.

 

LITERATURA:

  1. Cummingam LA, Barison RL; Carman JS et al. A comparison of venlafaxine, trazodone and placebo in major depression. J Clin Psychopharmacol 1994; 14: 99-106.
  2. Jenike MA. Geriatric Psychiatry and Psychopharmacology. A Clinical Approach. Chicago, London, Boca Raton: Year Book Medical Publishers, 1989.
  3. Kumar V, Caleche M. Treatment of Alzheimer's disease with cholinergic drugs. Int Clin Pharmacol Ther Toxicol 1991; 29: 23-37.
  4. Montgomery SA, Rasmussen JGC, Tanghoj P. A 24 week study 20 mg citalopram, 40 mg citalopram, and placebo in the prevention of relapse of major depression. Int Clin Psychopharmacol 1993; 8: 181-8.
  5. Montgomery SA, Rasmussen JGC, Tanghoj P. A 24 week study 20 mg citalopram, 40 mg citalopram, and placebo in the prevention of relapse of major depression. Int Clin Psychopharmacol 1993; 8: 181-8.
  6. Montgomery SA, Corn TH (eds). Psychopharmacology of depression. Oxford, New York, Tokyo: Oxford University Press, 1994.
  7. Nierenberg AA, Adler LA, Peselow E et al. Trazodone for antidepressant-associated insomnia. Am J Psychiatry 1994, 151: 1069-72.
  8. Schatzberg AF. Dosing strategies of antidepressant agents. J Clin Psychiatry 1991; 52 (Suppl 5): 14-20.
  9. Stahl SM. Essential Psychopharmacology. Neuroscientific Basis and Practical Applications. Cambridge: University Press, 1997.
  10. Stark P, Fuller RW, Wong DT. The pharmacologic profil of fluoxetine. J Clin Psychiatry 1985; 46: 7-13.
  11. Stern RG, Mohs RC, Davidson M et al. A longitudinal study of Alzheimer's disease: Meassurement, rate and predictors of cognitive deterioration. Am J Psychiatry 1994; 151: 390-6.
  12. Thase ME. Long-term treatments of reccurent depressive disorders. J Clin Psychiatry 1992; 53: Suppl 9: 32-44.

nazaj